Der Grundsatz der Wandelbarkeit bezeichnet die Verpflichtung eines öffentlichen Dienstes, sich an technische, rechtliche und soziale Entwicklungen anzupassen. Im Gesundheitssektor bedeutet dies, dass Gesundheitseinrichtungen ihre Organisation, ihre Protokolle und ihre Mittel jedes Mal ändern müssen, wenn es das Gemeinwohl erfordert. Diese Regel, die an die Rolland-Gesetze aus den 1930er Jahren gebunden ist, ist kein festes Konzept: Sie strukturiert täglich die Fähigkeit des öffentlichen Krankenhauses, auf die Bedürfnisse der Nutzer zu reagieren.
Krankenhauswandelbarkeit und territoriale Umstrukturierungen seit dem Ségur de la santé
Die Wettbewerber betrachten die Wandelbarkeit als ein allgemeines Prinzip des Verwaltungsrechts. Der heute nützlichste Ansatz ist jedoch ihre konkrete Übersetzung in die jüngsten Krankenhausreformen.
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Die Vereinbarungen des Ségur de la santé, die im Juli 2020 abgeschlossen wurden, haben massive Investitionen an Transformationsprojekte gebunden: Digitalisierung der Patientenversorgung, Neuorganisation der nicht geplanten Behandlungen, Zusammenarbeit zwischen der Stadtmedizin und dem Krankenhaus. Wandelbarkeit zeigt sich nicht mehr nur durch interne Anpassungen. Sie wird von nationalen Prioritäten der finanziellen und territorialen Regulierung gesteuert.
Das Gesetz vom 26. April 2021 (sogenanntes Rist-Gesetz) und das Gesetz vom 26. Dezember 2023 (sogenanntes Valletoux-Gesetz) haben die territorialen Gesundheitsberufsgemeinschaften (CPTS) und die Krankenhausverbünde gestärkt. Ein Krankenhaus kann nun eine Tätigkeit auf eine andere Einrichtung im selben Gebiet übertragen, ohne dass dies eine Rückschritt im Dienst darstellt. Man spricht von einer Interinstitutionellen Wandelbarkeit, bei der die Anpassung auf der Ebene eines Einzugsgebiets erfolgt, nicht an einem einzelnen Standort.
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Um den Grundsatz der Wandelbarkeit des öffentlichen Dienstes auf Paragraphe zu vertiefen, muss man messen, wie sehr diese territoriale Dimension die Reichweite des ursprünglichen Konzepts verändert.
Rechtliche Grundlage der Wandelbarkeit: Rolland-Gesetze und Rechtsprechung des Staatsrates
Die Wandelbarkeit bildet zusammen mit der Kontinuität und der Gleichheit das Fundament der Prinzipien, die für jeden öffentlichen Dienst gelten. Der Verfassungsrat hat ihnen einen verfassungsmäßigen Wert zuerkannt, und der Staatsrat hat sie zu allgemeinen Rechtsprinzipien erhoben.
In der Praxis hat die Wandelbarkeit zwei wesentliche rechtliche Auswirkungen für das Krankenhaus:
- Die Nutzer haben kein Recht auf den Erhalt eines Dienstes in seiner aktuellen Form. Die Schließung einer Entbindungsstation oder die Neuorganisation einer Notaufnahme bleibt legal, solange sie einem allgemeinen Interesse dient und das Prinzip der Kontinuität respektiert.
- Die Krankenhausverwaltung kann einseitig die Zugangsbedingungen zu den Behandlungen, die Protokolle oder die regulierten Tarife ändern, ohne vorherige Zustimmung der Nutzer.
- Die öffentlichen Krankenhausmitarbeiter können kein Recht auf den Erhalt ihres Arbeitsplatzes oder ihrer vorherigen Arbeitsbedingungen im Falle einer durch die Anpassung des Dienstes gerechtfertigten Umstrukturierung geltend machen.
Dieser rechtliche Rahmen gibt der Aufsichtsbehörde und den Einrichtungsleitern einen großen Handlungsspielraum. Die Gegenleistung besteht in der Kontrolle durch den Verwaltungsrichter, der überprüft, ob jede Transformation die Kontinuität der Versorgung und die Gleichheit des Zugangs der Nutzer respektiert.
Telemedizin und Digitalisierung: das aktuelle Terrain der Wandelbarkeit im Krankenhaus
Die Telemedizin veranschaulicht eine direkte Anwendung des Anpassungsprinzips im Krankenhaussektor. Wenn eine Einrichtung physische Konsultationen durch Telekonsultationen ersetzt, ändert sie die Form des erbrachten Dienstes, ohne dessen Substanz zu beseitigen.
Diese Transformation wirft eine präzise rechtliche Frage auf. Der Übergang zur Digitalisierung darf keine Ungleichheit zwischen Nutzern schaffen, die mit digitalen Werkzeugen vertraut sind, und denen, die keinen Zugang dazu haben. Das Prinzip der Wandelbarkeit erlaubt den Wechsel der Modalitäten, aber das Prinzip der Gleichheit verlangt, dass Alternativen für die vom digitalen Bereich entfernten Nutzer aufrechterhalten werden.
Die Einführung der elektronischen Patientenakte und der Online-Terminbuchungsplattformen folgt demselben Mechanismus. Das Krankenhaus passt seine Verwaltungsprozesse an die verfügbaren Technologien an, gemäß seiner Verpflichtung zur Wandelbarkeit, während es gleichzeitig einen physischen Empfang für die Patienten gewährleisten muss, die dies benötigen.
Konkrete Grenzen der Wandelbarkeit im Angesicht der Kontinuität der Versorgung
Die Wandelbarkeit ist keine unbegrenzte Macht. Sie steht regelmäßig im Spannungsfeld mit dem Prinzip der Kontinuität, das den Erhalt eines effektiven Zugangs zu den Behandlungen im gesamten Gebiet vorschreibt.
Die Schließung einer chirurgischen Abteilung in einem ländlichen Krankenhaus im Namen der Rationalisierung der Mittel kann durch die Wandelbarkeit gerechtfertigt werden. Wenn jedoch keine zugängliche Alternative in einem angemessenen Umkreis existiert, kann der Verwaltungsrichter feststellen, dass die Kontinuität des öffentlichen Dienstes unterbrochen ist. Wandelbarkeit legitimiert die Anpassung, nicht den Verzicht.
Die geteilte Governance, die durch die Krankenhausverbünde eingeführt wurde, versucht, diese Spannung zu lösen. Indem sie die Aktivitäten zwischen mehreren Standorten umverteilt, ermöglicht sie die Schließung eines Dienstes hier, während sie ihn dort stärkt, und bewahrt so die gesamte territoriale Abdeckung. Die Schwierigkeit liegt in der tatsächlichen Koordination zwischen den Einrichtungen, die ebenso von den verfügbaren personellen Mitteln wie von den Vorschriften abhängt.
Neutralität und Transparenz bei der Anwendung der Wandelbarkeit
Jede Krankenhausumstrukturierung, die auf Wandelbarkeit beruht, muss die Neutralität des öffentlichen Dienstes respektieren. Die Entscheidungen zur Umstrukturierung dürfen keine Kategorie von Nutzern aufgrund von Kriterien, die nicht im allgemeinen gesundheitlichen Interesse liegen, begünstigen oder benachteiligen.
Die Transparenz der Entscheidungen stellt eine wachsende Herausforderung dar. Die Nutzer und die Gesundheitsfachkräfte fordern klare Informationen über die Gründe für die Umstrukturierungen. Die Gremien der gesundheitlichen Demokratie (Überwachungsausschüsse, Nutzerkommissionen) spielen hier eine Kontrollfunktion, auch wenn ihre Macht beratend bleibt.
Der auf das öffentliche Krankenhaus angewandte Grundsatz der Wandelbarkeit bleibt ein mächtiges juristisches Instrument, das durch die gleichzeitige Beachtung von Kontinuität, Gleichheit und Neutralität bedingt ist. Die jüngsten territorialen Reformen verleihen ihm eine neue Dimension, indem sie die Anpassung vom Niveau der Einrichtung auf das des Gesundheitsbassin verlagern. Der nächste Schritt wird von der Fähigkeit der Krankenhausverbünde abhängen, ihre personellen und technischen Mittel konkret zu koordinieren.